清华大学_RDPAC_PhRMA：商业健康险与医药协同创新模式研究报告_82页_2mb

商业健康险与医药协同创新模式研究报告总结

核心论点与主要内容

研究背景

• 深化医改降低个人卫生支出比例，但商业健康险发展水平不高，潜力巨大。
• 商业健康险与医药产业协同发展，可促进带病人群保障、提高创新药品可及性，完善多层次医疗保障制度。

合作模式

1. 特病特药保险

   • 包括面向健康人群的特药保险、带病体特病保险、全人群保障产品。
   • 面临挑战：规模与支付体量有限、与医疗管理结合不足、创新支付与保险监管逻辑冲突。
   • 发展建议：税优政策支持、医保与商保职责界限明确、强化医疗管理。

2. 药品福利管理（PBM）

   • 创新支付模式：多药品通道、指定创新药报销、服务权益型药品福利。
   • 面临挑战：合规压力、商业可持续商业模式有限。
   • 发展趋势：向基本医保为主、商业健康险多元化发展。

3. 管理式医疗

   • 保险方主动参与医疗管理，角色从费用报销方向健康服务管理方转变。
   • 路径探索：“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”。

领域应用与趋势

肿瘤领域

• 创新方向：服务聚合更广人群（全病种、全人群）、更长链条融合、更长期限保障。
• 建议：以癌症早筛入手、“防、治、保”结合、探索新模式设计。

慢性病领域

• 创新模式：慢病版百万医疗+药品责任、单病种医疗险+药品责任、惠民保+药品责任、本土化PBM。
• 建议：加强产品模式与销售场景融合创新、促进产业融合、实现精准营销。

罕见病领域

• 保障方案：国家层面政策、地方层面尝试、公益慈善、惠民保、商业保险。
• 创新趋势：纳入传统产品、利用惠民保推广、特药责任抓手。
• 建议：明确顶层定位、扩大早期筛查保障、两手抓责任保障与服务、完善多层次保障方案。

政策建议

1. 国家层面

   • 明确医保与商保职责界限、完善补充医疗保险税优政策、加强民众健康风险管理意识、优化创新投入政策环境。

2. 医药产业层面

   • 发挥资源整合优势、调整资源分配、做好用户教育。

3. 商业健康险层面

   • 强调产品创新研发、突破销售困境、拓展服务内容。

4. 体制机制层面

   • 打通数据壁垒、推出行业规范、发挥行业协会作用。