山东大病保险制度和特药管理-张庆国-2017.12.16-31页-1mb

山东大病保险制度和特药管理总结

一、山东大病保险制度及政策

山东大病保险制度是基本医疗保险制度的延伸，旨在提高重特大疾病保障水平。自2014年起，居民大病保险制度逐步建立，2016年与职工大病保险制度同步完善，形成城乡一体的全民医保体系。

主要制度框架

• 主体：职工、居民基本医疗保险（含住院统筹和门诊统筹）
• 补充：职工大额医疗补助、大病及补充医疗保险；居民大病保险

筹资与支付标准

• 居民大病保险：

  • 2015年人均筹资32元，起付线1.2万元，报销比例50%-65%，封顶线30万元
  • 2016年人均筹资52元，起付线1.2万元，报销比例不低于50%，封顶线提高至50万元
  • 2017年人均筹资62元，起付线1.2万元，对建档立卡贫困人口取消起付线，提高分段报销比例

• 职工大病保险：

  • 2017年人均筹资20元，起付标准2万元，报销比例60%，封顶线20万元
  • 实行全省统筹，统一筹资标准、支付政策和经办流程

特药管理

• 2016年，山东率先完成18种大病特药地方谈判，纳入大病保险支付范围
• 2017年，根据国家谈判结果，同步调整药品目录，将36种国家谈判药品纳入医保支付
• 为解决特药高价问题，实行“三定”管理（定责任医师、定医疗机构、定零售药店）

二、居民大病保险运行和评价

运行情况

• 山东于2014年完成新农合与居民医保整合，2016年底职工和居民医保参保人数分别达1960万和7228.8万
• 医保基金收支超过2000亿元，2016年支出增幅高于收入增幅约10个百分点
• 医保政策范围内住院费用报销比例达75%以上（职工）和70%左右（居民）

数据表现

• 截至2017年8月底，居民大病保险累计赔付498万人次，赔付金额105亿元
• 对20.3万人次贫困人口大病补偿1.8亿元

存在问题

1. 药品目录问题：18种药品中，6种纳入国家药品乙类目录，7种为国家谈判药品，2种年费用不足2万元起付线
2. 商业承办问题：居民大病保险由商业保险公司承办，2015-2016年均出现亏损，2017年亏损面扩大
3. 制度衔接问题：基本医保与大病保险支付界限不清晰，存在“翘板现象”，精算机制不健全

改进方向

• 贯彻落实十九大精神，推进全民医保体系，提升保障水平
• 适当扩大医保药品范围，缓解保障不充分问题
• 完善承办管理机制，确保制度持续发展

三、大病保险特药谈判与管理

谈判情况

• 2016年，山东完成18种大病特药地方谈判，涉及19家企业，27个商品名
• 医保谈判价格平均降幅达26.2%，部分药品如国产地西他滨降幅达67.1%，进口达沙替尼降价近2000元/盒
• 谈判成果为国家大病药品谈判提供经验，形成可借鉴模式

特药名单

序号	通用名	商品名	剂型/规格/包装	生产商
1	注射用地西他滨	达珂、晴唯可、思达欣、听美、祥珂、奥地西	注射剂	西安杨森、正大天晴、齐鲁制药等
2	培门冬酶注射液	艾阳	注射剂	江苏恒瑞
3	注射用硼替佐米	万珂	注射剂	西安杨森
4	来那度胺胶囊	瑞复美	胶囊剂	新基医药
5	达沙替尼片	施达赛、依尼舒	片剂	百时美施贵宝、正大天晴
6	吉非替尼片	易瑞沙	片剂	阿斯利康
7	盐酸厄洛替尼片	特罗凯	片剂	上海罗氏
8	盐酸埃克替尼片	凯美纳	片剂	贝达药业
9	重组人血管内皮抑制素注射液	恩度	注射剂	山东先声麦得津
10	贝伐珠单抗注射液	安维汀	注射剂	上海罗氏
11	西妥昔单抗注射液	爱必妥	注射剂	默克雪兰诺
12	注射用雷替曲塞	赛维健	注射剂	南京正大天晴
13	注射用曲妥珠单抗	赫赛汀	注射剂	上海罗氏
14	甲磺酸阿帕替尼片	艾坦	片剂	江苏恒瑞
15	苹果酸舒尼替尼胶囊	索坦	胶囊剂	辉瑞
16	波生坦片	全可利	片剂	爱可泰隆
17	注射用重组人凝血因子IX	贝赋	注射剂	辉瑞
18	富马酸替诺福韦二吡呋酯片	韦瑞德	片剂	葛兰素史克

特药管理方式

• 实行“三定”管理：定责任医师、定医疗机构、定零售药店
• 部分药品（如雷替曲塞、培门冬酶）不实行“三定”管理
• 特药不计入医院药占比

信息化管理

• 开发特药信息化管理系统，包含资格审核、五定管理、处方录入、数据分析等10大模块
• 重点实现特药申请、审批、备案、结算、监控等全流程管理

国家药品目录执行

• 国家36种谈判药品中，15种为肿瘤治疗药，5种为中成药
• 2017年8月起，商保机构先按地方政策支付纳入国家目录的13种药品，再由基本医保按乙类药品支付
• 个人首先支付比例根据药品种类调整，部分药品为10%，部分为20%

四、大病保险特药谈判管理体会

1. 有利于满足群众保障需求：及时将新药特药纳入医保范围，解决重大疾病用药问题
2. 有利于降低药品价格：通过谈判机制，提高特药支付主动性，降低患者负担
3. 有利于推动药品创新：鼓励企业研发创新药，提升药品纳入医保的效率

五、未来工作方向

• 完善特药增补谈判，计划在2017年11月后评审出不少于15种药品纳入大病保险范围
• 推进信息化建设，提升特药管理效率
• 加强制度衔接，解决基本医保与大病保险之间的“两张皮”问题
• 持续优化筹资标准和支付政策，确保制度可持续发展